В  МУ «Управление по делам ГО и ЧС города Новокузнецка» и Новокузнецкое отделение Кемеровского областного Союза журналистов

ЗАЯВКА
на участие в городском конкурсе журналистских работ, посвященному Дню спасателя и 20-летию МЧС России.

*Ф. И. О. (полностью) ____________________________________________________
________________________________________________________________________
сообщает о своем решении принять участие в городском конкурсе журналистских работ, посвященному Дню спасателя и 20-летию МЧС России в номинации _________________________________________________
Название материала______________________________________________________
________________________________________________________________________
Название издания (программы), в которой был опубликован (вышел в эфир) ________________________________________________________________________Дата ____________________________________________

Место работы___________________________________________________________
Должность______________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________
Паспортные данные: серия___________ №_______________ 
выдан (кем)___________________________________________________________________
(когда)______________________________________
Паспорт прописан _______________________________________________________
Номер страхового пенсионного удостоверения_______________________________
ИНН______________________________
Контактные телефоны____________________________________________________
Электронная почта ________________________

  ____________________________                                                                 
(подпись)

“___”____________ _____ г.
(дата заполнения)